Wellcome to National Portal
মেনু নির্বাচন করুন
Main Comtent Skiped

বয়স্ক ভাতা

বয়স্ক ভাতা কার্যক্রম

দেশের বয়স্ক জনগোষ্ঠীর আর্থ-সামাজিক অবস্থা বিবেচনায় এনে পৃথিবীর অন্যান্য কল্যাণ রাষ্ট্রের ন্যায় তাদেরকে আর্থিক অনুদান প্রদানের মাধ্যমে মনোবল জোরদার, পরিবারে তাদের মর্যাদা বৃদ্ধি ও নিরাপত্তাবোধ ফিরিয়ে আনা এবং দেশের দুঃস্থ, অবহেলিত, পশ্চাৎপদ, দরিদ্র, এতিম, প্রতিবন্ধী এবং অনগ্রসর মানুষের কল্যাণ ও উন্নয়নের ক্ষেত্রে সমাজকল্যাণ মন্ত্রণালয়ের রয়েছে ব্যাপক ও বহুমুখী কর্মসূচী। বাংলাদেশ সরকার ১৯৯৮ সালে দুঃস্থ ও বার্ধক্যে আক্রান্ত স্বল্প উপার্জনক্ষম অথবা অপার্জনে অক্ষম বয়স্ক জনগোষ্ঠীর জন্য বয়স্ক ভাতা কার্যক্রম প্রবর্তণ করে আসছে। বর্তমানে ফকিরহাট উপজেলায় ২১৭৮ জন বয়স্ক ভাতা পাচ্ছেন।
 
বয়স্ক ভাতা বাস্তবায়ন কর্তৃপক্ষ :
•    বাংলাদেশ সরকারের সমাজকল্যাণ মন্ত্রণালয় বয়স্কভাতা প্রদান কর্মসূচী বাস্তবায়ন করে। এ বাস্তবায়ন প্রক্রিয়া সমাজকল্যাণ মন্ত্রণালয়াধীন সমাজসেবা অধিদপ্তরের মাধ্যমে সম্পাদিত হয়।
•    এ কর্মসূচী সার্বিকভাবে তত্ত্বাবধানের জন্য মাননীয় অর্থ মন্ত্রীর নেতৃত্বে একটি মন্ত্রীসভা কমিটি রয়েছে মাননীয় মন্ত্রী, স্থানীয় সরকার পল্লী উন্নয়ন ও সমবায় মন্ত্রণালয়, মাননীয় মন্ত্রী, সমাজকল্যাণ মন্ত্রণালয় এবং মাননীয় প্রতিমন্ত্রী, মুক্তিযোদ্ধা বিষয়ক মন্ত্রণালয় উক্ত কমিটির সদস্য। সমাজকল্যাণ মন্ত্রণালয় কমিটিকে সার্বিক সহায়তা প্রদান করে। কমিটি প্রতি ৩ মাসে একবার বৈঠকে মিলিত হয়। প্রতি বছর মার্চ মাসে কমিটির বিশেষ সভা অনুষ্ঠিত হয় এবং উক্ত সভায় বয়স্ক ভাতা প্রদান কর্মসূচীর পরবর্তী বছরে সার্বিক মূল্যায়ন ও পরবর্তী বাজেট নির্ধারণ করা হয়ে থাকে।
 
বাস্তবায়ন কর্মকৌশল :
•    সংশ্লিষ্ট এলাকায় বয়স্ক ব্যক্তিদের সম্বন্ধে তথ্য সংগ্রহ এবং তার মাধ্যমে প্রকৃত সংখ্যা নিরূপন করা।
•    বয়স্কদের মধ্যে অসচ্ছল, অসহায় এবং দুর্বল অংশের অগ্রাধিকার তালিকা প্রণয়ন করা।
 
প্রার্থী নির্বাচনের মানদন্ড :
বয়সঃ সর্বোচ্চ বয়স্ক ও অসচ্ছল ব্যক্তিকে অগ্রাধিকার প্রদান করা হয়। তবে সর্বনিম্ন ৬৫ বছর বয়স্ক না হলে কোন ব্যক্তি ভাতা প্রাপ্তির যোগ্য বলে বিবেচিত হয় না। তবে যারা পূর্ব থেকে ভাতা ভোগ করে আসছেন তারাও ভাতা পেতে থাকবেন।
প্রার্থীর বার্ষিক গড় আয়ঃ অনুর্ধ ৩,০০০/- (তিন হাজার) টাকা (শর্ত শিথিল যোগ্য হতে পারে)।

স্বাস্থ্যগত অবস্থা :
•    যিনি শারীরিকভাবে অক্ষম অর্থাত্ সম্পূর্ণরূপে কর্মক্ষমতাহীন তাঁকে সর্বোচ্চ অগ্রাধিকার দেয়া হবে।
•    শারীরিকভাবে অসুস্থ, মানসিকভাবে অপ্রকৃতিস্থ, শারীরিক ও মানসিক প্রতিবন্ধী ও আংশিক কর্মক্ষমতাহীন ব্যক্তিগণকে ক্রমানুসারে অগ্রাধিকার দেয়া হবে।

আর্থ-সামাজিক অবস্থা :
•    মুক্তিযোদ্ধাঃ অসচ্ছল বয়স্ক মুক্তিযোদ্ধাকে সর্বোচ্চ অগ্রাধিকার প্রদান করা হবে, তবে সে যদি মুক্তিযোদ্ধা ভাতাভূক্ত হয় তাহলে তাকে এই বয়স্ক ভাতা দেওয়া হবে না।
•    আর্থিক অবস্থাঃ নিঃস্ব, উদ্বাস্তু ও ভূমিহীনকে ক্রমানুসারে অগ্রাধিকার দেয়া হবে।
•    সামাজিক অবস্থাঃ বিধবা, তালাকপ্রাপ্তা, বিপত্মীক, নিঃসন্তান, পরিবার থেকে বিচ্ছিন্ন ব্যক্তিগণকে ক্রমানুসারে অগ্রাধিকার দেয়া হবে।

বিভিন্ন খাতে খরচ :
প্রার্থীর খাদ্য, স্বাস্থ্য/চিকিত্‍সা, বাসস্থান ও অন্যান্য খাতে তার বার্ষিক আয় কি অনুপাতে খরচ করনে তা বিবেচনা করতে হবে। খাদ্য বাবদ যার সমুদয় আয়ের অর্থ ব্যয় হয়ে যায়, স্বাস্থ্য/চিকিত্‍সা বাসস্থান ও অন্যান্য খাতে ব্যয় করার জন্য কোন অর্থ অবশিষ্ট থাকে না তাকে অগ্রাধিকার দেয়া হবে।

ভূমির মালিকানা :
ভূমিহীন প্রার্থীকে অগ্রাধিকার দেয়া হবে। এ ক্ষেত্রে বসতবাড়ী ব্যতীত কোন ব্যক্তির জমির পরিমান ০.০৫ একর (৫ শতক) বা তার কম হলে তিনি ভূমিহীন বলে গণ্য হবেন।

বয়স্ক ভাতা প্রাপ্তির অযোগ্যতা :
(১) সরকারি কর্মচারী বা পরিবারের কোন সদস্য পেনশনভোগী হলে।
(২) দুঃস্থ মহিলা হিসেবে ভিজিডি কার্ডধারী হলে।
(৩) অন্য কোনভাবে নিয়মিত সরকারী অনুদানপ্রাপ্ত হলে। (ভিজিডি, বিধবা ভাতা, প্রতিবন্ধী ভাতা, মুক্তিযোদ্ধা প্রভৃতি ভাতাভোগী হলে)
(৪) কোন বেসরকারী সংস্থা/সমাজকল্যাণমূলক প্রতিষ্ঠান হতে নিয়মিতভাবে আর্থিক অনুদান প্রাপ্ত হলে।
(৫) পেশাগত ক্ষেত্রে দিন মজুর, ঝি-এর কাজ এবং ভবঘুরে হলে।

প্রার্থী বাছাই প্রক্রিয়া :
(১) বয়ষ্ক ভাতা প্রদানের জন্য দরখাস্ত আহবান করে গণমাধ্যম, দৈনিক পত্রিকা ও স্থানীয়ভাবে সর্বসাধারণকে অবহিত করতে হবে।
(২) উপজেলা পর্যায়ে বয়স্ক ভাতা গ্রহণে আগ্রহী আবেদনকারীগণ নির্ধারিত ছকে উপজেলা সমাজসেবা কর্মকর্তা এর বরাবরে আবেদনপত্র পেশ করবেন। (এই ফর্ম উপজেলা সমাজসেবা অফিসে পাওয়া যায়)
(৩) উপজেলা পর্যায়ে বয়স্ক ভাতা প্রদানের লক্ষ্যে প্রার্থী বাছাইয়ের জন্য উপজেলা পর্যায়ে একটি এবং ইউনিয়নে ওয়ার্ড পর্যায়ে একটি কমিটি থাকবে।

বয়স্ক ভাতার বাছাই কমিটি ও তাদের কর্মপরিধি :
ওয়ার্ড কমিটিঃ
•    সংশ্লিষ্ট ওয়ার্ডের নির্বাচিত সদস্য .............................................সভাপতি
•    সংশ্লিষ্ট ওয়ার্ডের মহিলা সদস্য ............................................ সহসভাপতি
•    দুই (২) জন গন্যমান্য ব্যক্তি .................................................... সদস্য
•    ইউনিয়ন সমাজকর্মী ...................................................... সদস্য সচিব
বিঃদ্রঃ নির্বাচন স্থগিত এমন স্থানে উপজেলা সমাজসেবা কর্মকর্তা সভাপতি এবং ইউপি সচিব সহসভাপতি
 
ওয়ার্ড কমিটির কর্মপরিধি :
•    বয়স্ক ভাতা প্রদানের জন্য প্রণীত নীতিমালার আলোকে প্রাথমিকভাবে প্রার্থী বাছাই করে তালিকা প্রণয়ন করবে।
•    চূড়ান্ত অনুমোদনের লক্ষ্যে প্রণীত তালিকা সংশ্লিষ্ট উপজেলা কমিটির নিকট পেশ করবে।
•    প্রাথমিকভাবে প্রার্থী বাছাই সংক্রান্ত অভিযোগের নিষ্পত্তি করবে তবে আপীলের প্রশ্ন দেখা দিলে তা উপজেলা কমিটিতে নিষ্পত্তির জন্য প্রেরণ করবে।

উপজেলা কমিটি :
•    উপজেলা নির্বাহী অফিসার ..................................................সভাপতি
•    ইউনিয়ন পরিষদের চেয়ারম্যানগণ ........................................... সদস্য
•    মুক্তিযোদ্ধা থানা কমান্ডের একজন প্রতিনিধি ................................. সদস্য
•    উপজেলা/জেলা হিসাবরক্ষণ কর্মকর্তা .......................................... সদস্য
•    ম্যানেজার (সোনালী, জনতা, অগ্রনী, বাংলাদেশ কৃষি ও রাজশাহী কৃষি উন্নয়ন ব্যাংক) ............. সদস্য
•    স্থানীয় কলেজের অধ্যক্ষ/অধ্যক্ষা ................................................ সদস্য
•    গণ্যমান্য ব্যক্তি ৩ (তিন) জন .................................................. সদস্য
•    উপজেলা সমাসসেবা কর্মকর্তা ............................................. সদস্য সচিব
•    প্রবীণ হিতৈষী সংঘের প্রতিনিধি ....................................... কো-অপ্ট সদস্য
বিঃ দ্রঃ যেখানে প্রবীণ হিতৈষী সংঘের শাখা রয়েছে সেখানে ঐ সংঘের প্রতিনিধিকে উপজেলা কমিটির সভাপতি কর্তৃক কো-অপ্ট করা যাবে।
 
উপজেলা কমিটির কর্মপরিধি:
•    ওয়ার্ড কমিটি কর্তৃক বাছাইকৃত প্রার্থী তালিকা যাচাই/বাছাই পূর্বক চূড়ান্তকরণ।
•    ভাতা প্রদান কার্যক্রম তদারকীকরণসহ এ সংক্রান্ত যাবতীয় আপীল অভিযোগ নিষ্পত্তিকরণ।
•    ভাতা প্রদানের জন্য প্রার্থী তালিকা চূড়ান্ত অনুমোদনকরণ।
•    ইউনিয়ন পর্যায়ে অবস্থিত সোনালী/জনতা/অগ্রণী/বাংলাদেশ কৃষি ব্যাংক ও রাজশাহী কৃষি উন্নয়ন ব্যাংকের নিকটতম শাখার মাধ্যমে ভাতাভোগীদের ভাতা প্রদানের ব্যবস্থা নিশ্চিতকরণ।

স্থানীয় গণ্যমান্য ব্যক্তির সংজ্ঞা :
যারা স্থানীয় ব্যক্তি হতে পারেন তারা হলেন-নেতৃস্থানীয় সমাজসেবক/সংগঠক, সংশ্লিষ্ট ওয়ার্ডের ইউনিয়ন পরিষদ সদস্য/সদস্যা, শিক্ষা প্রতিষ্ঠানের প্রধান, ধর্মীয় প্রতিষ্ঠানের প্রধান, অবসরপ্রাপ্ত সামরিক/বেসামরিক/কর্মচারীগন। (উপজেলা নির্বাহী কর্মকর্তা সংশ্লিষ্ট মাননীয় সংসদ সদস্য সদস্যাদের সাথে আলোচনাক্রমে উপজেলা কমিটিতে গন্যমান্য ব্যক্তি মনোনীত করবেন)

ভাতা প্রদান পদ্ধতি :
১. বয়স্ক ভাতা প্রদান বাবদ বাজেটে বরাদ্দকৃত অর্থ অবমুক্ত করে সোনালী ব্যাংকে ন্যস্ত করা হবে।
২. ভাতা গ্রহীতাদের সুবিধার্থে সোনালী/জনতা/অগ্রণী/বাংলাদেশ কৃষি/রাজশাহী কৃষি উন্নয়ন ব্যাংকের মাধ্যমে ভাতা পরিশোধ করা হবে।
৩. বয়স্ক ভাতার পরিমান মাসে ২৫০ টাকা।
৪. পেনশন প্রাপ্তদের পিপিও (Pension payment Order) এর ন্যায় বয়স্ক ভাতা পরিশোধ বহি নামে একটি বই থাকবে। এ বইয়ে সংশ্লিষ্ট ওয়ার্ড মেম্বর/১ম শ্রেণীর কর্মকর্তা/উপজেলা নির্বাহী কর্মকর্তা কর্তৃক বয়স্ক ভাতা প্রাপকের সত্যায়িত ছবি থাকবে। প্রতিটি বইয়ে পৃথক নম্বর সন্নিবেশিত থাকবে। প্রার্থী তালিকা চূড়ান্তভাবে অনুমোদিত হওয়ার পর উপজেলা/জেলা হিসাব রক্ষক অফিসার সংশ্লিষ্ট ভাতা প্রাপকের নামে এ বই ইস্যু করবেন। এ বই ইস্যু করার পর উপজেলা/জেলা হিসাব রক্ষণ কর্মকর্তা সংশ্লিষ্ট বয়স্ক ব্যক্তির মাসিক ভাতা পরিশোধের জন্য স্থানীয় সোনালী/জনতা/অগ্রণী/বাংলাদেশ কৃষি ও রাজশাহী কৃষি উন্নয়ন ব্যাংকে সংশ্লিষ্ট ব্যক্তির ছবিসহ ভাতা পরিশোধের আদেশ প্রেরণ করবেন। বয়স্ক ভাতা প্রাপকগণ কেহ বই হারিয়ে বা নষ্ট করে ফেললে সংশ্লিষ্ট পৌরসভা/উপজেলা কমিটি বিষয়টি চূড়ান্ত করবে। উপজেলা কমিটি যথাযথভাবে বিষয়টি যাচাই বাছাই করে পুনরায় ডুপ্লিকেট পাশ বই ইস্যু করার জন্য সুপারিশ করবে।
৫. উপ-পরিচালক, জেলা সমাজসেবা কার্যালয়, উপজেলা সমাজসেবা কর্মকর্তা, উপজেলা/জেলা হিসাব রক্ষণ কর্মকর্তা বয়স্ক ভাতা প্রাপকের নাম, ছবি ও নমুনা স্বাক্ষরসমেত রেজিস্টার সংরক্ষণ করবে।
৬. যদি শারীরিক অক্ষমতাজনিত কিংবা পর্দানশীল হওয়ার কারণে কোন ব্যক্তি ভাতা গ্রহণের জন্য স্ব-শরীরে উপস্থিত হতে না পারেন, তা হলে তিনি অন্য কোন ব্যক্তিকে তার পক্ষে ভাতা গ্রহণের জন্য মনোনয়ন দান করবেন। মনোনীত ব্যক্তির পরিচয় পত্রে ওয়ার্ড মেম্বর/১ম শ্রেণীর কর্মকর্তা / উপজেলা নির্বাহী কর্মকর্তা কর্তৃক সত্যায়িত ছবি থাকবে। মনোনীত ব্যক্তি ভাতা গ্রহণ করার সময় প্রতিবার সংশ্লিষ্ট ভাতা প্রাপক জীবিত আছেন মর্মে স্থানীয় প্রতিনিধি (ওয়ার্ড মেম্বর/চেয়ারম্যান, ইউনিয়ন পরিষদ) এর সনদপত্র পেশ করবেন।
৭. বয়স্ক ভাতা প্রতিমাসে প্রদান করা হবে, তবে কেহ এককালীন উত্তোলন করতে চাইলে তিনি ভাতা নির্ধারিত সময়ের শেষে উত্তোলন করবেন। (উল্লেখ্য যে, বর্তমানে ৩ বা তদুর্ধ সময়ে প্রেরণ করা হয়ে থাকে)।
৮. বয়স্ক ভাতা গ্রহীতা মৃত্যুবরণ করলে স্থানীয় ইউনিয়ন পরিষদের চেয়ারম্যান/ওয়ার্ড মেম্বর/ওয়ার্ড কমিশনার কর্তৃক মৃত্যু সম্পর্কিত সনদপত্র প্রদান নিশ্চিত করতে হবে। উপ-পরিচালক/সমাজসেবা কর্মকর্তা ভাতা গ্রহীতার মৃত্যু সম্পর্কিত বিষয়টি সংশ্লিষ্ট সকল কর্তৃপক্ষ ও কার্যালয়কে অবহিত করবেন।
৯. ভাতাভোগীর মনোনীত ব্যক্তিকে (Nominee) প্রদান করা যাবে এবং ভাতা ভোগকারী কোন ব্যক্তির মৃত্যুর পর মনোনীত ব্যক্তি (Nominee) কে ৩ (তিন) মাস পর্যন্ত উক্ত ভাতা প্রদান করা হবে।
১০. বয়স্ক ভাতা বিতরণের দায়িত্বে নিয়োজিত ব্যাংকের প্রধান কার্যালয় থেকে শাখা পর্যায়ে দ্রুত অর্থ ছাড়করণে সংশ্লিষ্ট ব্যাংকের ব্যবস্থাপনা পরিচালকগণ তত্‍পর হবেন। তাছাড়া প্রতি মাসের ১ম সপ্তাহে পূর্ববর্তী মাসের ব্যয়ের প্রতিবেদন সংশ্লিষ্ট কমিটির সভাপতির নিকট দাখিল করবেন।

তালিকা ও অন্যান্য তথ্যাদি সংরক্ষণ পদ্ধতি :
১) উপজেলা সমাজসেবা কর্মকর্তা মঞ্জুরীকৃত ভাতা প্রাপকদের তালিকা প্রয়োজনীয় উপকরণ (ভাতা পরিশোধ বহি ও ছবি) এবং বয়স্ক ভাতা পরিশোধের আদেশ (ডি-হাফ) ও অন্যান্য তথ্যাদিসহ উপজেলা হিসাব রক্ষণ কর্মকর্তার নিকট প্রেরণ করবেন। উপজেলা সমাজসেবা কর্মকর্তা নির্বাচিত ভাতা প্রাপকদের প্রাথমিক তালিকা সংরক্ষণ করবেন। কোন বয়স্ক ভাতা প্রাপকের মৃত্যু হলে তাঁর স্থলে একই ওয়ার্ডের জেন্ডার অনুসারে অপেক্ষামান তালিকা থেকে জ্যেষ্ঠতার ভিত্তিতে প্রার্থী নির্বাচিত করে ভাতা গ্রহণের জন্য তালিকাভুক্ত করবেন।
২) প্রতি ওয়ার্ডে ১০ (দশ) জন পুরুষ ও ১০ (দশ) জন মহিলার অপেক্ষমান তালিকা অগ্রাধিকার ক্রমানুযায়ী প্রস্তুত রাখা হবে। ভাতা গ্রহণের জন্য নির্বাচিত বয়স্ক ব্যক্তির মধ্যে যদি কেহ মৃত্যুবরণ করেন তাঁর স্থলে অপেক্ষমান তালিকা থেকে তালিকাভুক্ত করা হবে এবং তিনি তালিকাভুক্ত হবার দিন থেকে ভাতা গ্রহনের জন্য যোগ্য বলে বিবেচিত হবেন। ওয়ারিশ হিসেবে কাউকে ভাতা প্রদান করা যাবে না। তবে নমিনি ভাতাভোগীর মৃত্যুর পর ৩ (তিন) মাস পর্যন্ত ভাতা গ্রহণ করতে পারবেন।
৩) প্রতি উপজেলা ও পৌরসভার বাছাইকৃত নতুন প্রার্থীর সংখ্যা সিটি কর্পোরেশনসমূহ বাদে সারাদেশের জনসংখ্যার মধ্যে সংশ্লিষ্ট উপজেলা/ পৌরসভার জনসংখ্যার আনুপাতিক হারে নির্ণয় করা হবে।
৪) ভাতাভোগী এলাকা ত্যাগ করে অন্যত্র চলে যাওয়ার তারিখ হতে ৩ (তিন)  মাসের মধ্যে নিজ এলাকায় প্রত্যাবর্তন না করলে ভাতা প্রদান তালিকা হতে তার নাম বাতিল করতঃ অপেক্ষমান তালিকা হতে তার স্থলে অন্য ব্যক্তিকে অন্তর্ভুক্ত করা হবে।
৫) প্রতি বত্সর মৃত্যুবরণকারী ভাতাভোগীদের তালিকা প্রণয়নপূর্বক মন্ত্রীপরিষদ কমিটির পরবর্তী সভায় মহাপরিচালক, সমাজসেবা অধিদফতর পেশ করবেন। এ জন্য মাঠ পর্যায় থেকে ৬ (ছয়) মাস পর পর এ ধরণের নতুন ভাতাভোগীদের তালিকা সমাজসেবা অধিদফতরে প্রেরণ করতে হবে। তাছাড়া মৃত ভাতাভোগীর স্থলে যথা- সময়ে বিধি মোতাবেক নতুন ভাতাভোগী নির্বাচন করে ভাতা প্রদান করতে হবে।

বর্তমান বয়স্কভাতা ভোগী:

 বেতাগা শুভদিয়া নখপুর পিলজংগ ফকিরহাট মূলঘর নলধা মৌভাগ বাহিরদিয়া মানসা মোট
 ২৪২ ২৫৪ ২৮৬ ২৭৬  ৩৪১২৫৯  ২৭২  ২৪৮ ২১৭৮
 
বয়স্ক ভাতা মঞ্জুরীর আবেদন পত্র
প্রথম অংশ

(আবেদনকারীর নিজে পূরণ ও স্বাক্ষর করিবেন অথবা কাহারো দ্বারা পূরণ করিয়া নিজে স্বাক্ষর ও টিপসই দিবেন)

 বরাবর,
----------------------
----------------------
----------------------
বিষয়ঃ বয়স্ক ভাতা মঞ্জুরীর জন্য আবেদন।  
      ছবি

মহোদয়,
বিনীত নিবেদন এই যে, আমার বর্তমান বয়স .................... বত্সর। আমি গণপ্রজাতন্ত্রী বাংলাদেশ সরকার কর্তৃক ঘোষিত মাসিক ............. টাকা হারে বয়স্ক ভাতা প্রাপ্তির জন্য আবেদন জানাইতেছি এবং এই সুত্রে নিম্নলিখিত তথ্যাদি আপনার সহানুভূতিশীল বিবেচনার জন্য পেশ করিতেছি।
 
(ক) নাম :
 
(খ) ঠিকানা :

বর্তমান:........................    

...............................

...............................

...............................

স্থায়ী:...........................

................................

................................

................................

(গ) আবেদনকারীর বাত্‍সরিক গড় আয় :
(ঘ) স্বাস্থ্যগত অবস্থা :
(প্রযোজ্য ক্ষেত্রে টিক চিহ্ন দিন) ১) সম্পূর্ণ কর্মক্ষমতাহীন ২) অসুস্থ  ৩) অপ্রকৃতিস্থ  ৪) প্রতিবন্ধী আংশিক কর্মক্ষমতাহীন
(ঙ) আর্থ সামাজিক অবস্থা : (ক) (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে টিক চিহ্ন দিন) ১) নিঃস্ব ২) উদ্বাস্তু  ৩) ভূমিহীন ৪) প্রতিবন্ধী আংশিক কর্মক্ষমতাহীন
                                  (খ) ১) বিধবা  ২) তালাকপ্রাপ্তা  ৩) বিপত্মীক  ৪) পরিবার থেকে বিচ্ছিন্ন
(চ) জন্ম তারিখ/আনুমানিক জন্ম তারিখ :
(ছ) সনাক্তকরণ চিহ্ন :
(জ) মুক্তিযোদ্ধা কিনা :
    ------------------------------
    (ওয়ার্ড সদস্য/সদস্যা/ইউনিয়ন পরিষদের চেয়ারম্যান)
 
২। আমার শারীরিক অক্ষমতাজনিত কারণে বয়স্ক ভাতা গ্রহনের জন্য স্বশরীরে উপস্থিত হওয়া সম্ভব নয়। তাই আমার বয়স্ক ভাতা গ্রহনের জন্য নিম্নবর্ণিত ব্যক্তিকে মনোনয়ন দান করিলাম।
 
নাম ও ঠিকানা সম্পর্কে মনোনীত ব্যক্তির নমুনা স্বাক্ষর বয়স্ক ভাতাভোগীর প্রতিস্বাক্ষর/টিপসহি
 
আপনার অনুগত
 
তারিখ :    আবেদনকারীর স্বাক্ষর :
আবেদনকারীর নাম :
নমুনা স্বাক্ষর/টিপসহি :